| Laparospik Cerrahi Histereskopik Cerrahi  Günümüzde tüm klasik jinekolojik ameliyatlarin %70 'inden fazlasi endeskopik cerrahi ile
yapilabilmektedir. Endoskopik cerrahide yeni ufuklar açan Laser'in ilk temel prensipleri
1917 yilinda Albert Einstein'in "Radyasyonun Quantum Teorisi" ile atilmistir.Laser isigin
stimule radyasyon emisyonu yoluyla amplifikasyonu sonucu elde edilen , yüksek enerji
kapasitesine sahip olan ve öteki enerji tiplerinden farkli özellikler tasiyan bir enerji
tipidir.
Atom'un çekirdeğinde nötron ve pozitif yük taşıyan protonlar olup,yörüngelerde değişik enerji
seviyelerinde negatif yük taşıyan elektronlar vardır.Her orbitteki elektronların enerji
seviyeleri aynı olduğu gibi ,dış orbitteki elektronun enerji seviyesi iç orbittekilerinde
daha fazladır.İşte bir atom,herhangi bir enerji kaynağı ile stimule edilince,iç orbitteki
eletron fazla enerji absorbe edip bir üst orbite geçince (excited atom) saniyenin yüzde biri
kadar bir süre sonunda,bu elektron yine eski orbite dönmekte ve bu arada aldığı fazla enerjiyi
geri vermektedir (Stimulated emission).Bütün atomlardan bu yoldan elde edilen enerji
aynı seviyede olmaktadır.Laserin elde edildiği "aktif Laser tüpünde,çift ayna sistemi ile aynı
yöne giden aynı enerji seviyesine sahip olan ışık enerjisi elde edildiğinden ortaya
çıkan ışık enerjisinin öteki ışık enerjilerinden 3 farkı ortaya çıkmaktadır.
Birincisi Monocromatik (aynı renkte) olması.İkincisi Coherent (Aynı Fazda) olması,Üçüncüsüde
Collimated (dispersiyon) olmaması durumudur.Bu durumda Laser ışığının gönderildği yerdeki enerji
seviyesi ve spot çapı neyse,binlerce kilometre ötede laser ışığının enerji seviyesi ve
spot çapı değişmemektedir.Bu da laserin askeri amaç ile kullanımını gündeme getirmiştir.
Günümüzde degisik dalga boylarinda,degisik karakteristikleri olan yüzlerce laser türü
olmasina ragmen,jinekolojide siklikla kullanilan 4 tip laser vardir.Bunlar;
1. CO2 Laser2. Argon Laser 3. Nd: YAG Laser 4. K.T.P Laser CO2 Laserin dokulara pentrasyonu ve komsu dokulardaki isinin transmisyonu ile ortaya çikan "thermal demag" az oldugu için,daha çok laparoskopik Endokopik cerrahide kullanilmaktadir. Nd: YAG (Neodminyum-Yetrium-Aliminyum-Garnet) Laserin dokulara penetrasyon gücü ve kuagülatör etkisi fazla oldugu için,daha çok histeroscopik Laser cerrahisinde kullanilmaktadir.Argon Laser endometriosis cerrahisinde kullanilmakta ise de,ayni amaç ile CO2 Laser de kullanilabilmektedir. Laparoskopik Laser Cerrahisi Göbek içinde yapılan 1.5 cm.lik insizyondan 10-12 mm'lik Laparoskop trokarı yerleştirildikten sonra bunun içerisinden geçirilen Laser laparoskopu,hem Laser ışınlarının,Kuplör yoluyla karın içerisinde panaromik görünümü sağlamaktadır.Laporaskop üzerine konulan kamera ile,görüntü ameliyathanedeki bir televizyon ekranına yansıtılıp "video-surgery"yapılmaktadır.Ayrıca pubisten 3cm yukarıya ve bunun4cm sağ ve sol tarafına konulan 2 veya 3 tane 5mm'lik trokar içinden çeşitli pensler,Laser crocheleri,patpatör veya yıkama-aspirasyon kanülünden bir yandan basınçlı fizyolojik serum verilirken diğer yandan aynı kanül bir aspiretöre bağlanmaktadır. CO2 insuflatörü ile bir yandan karın içerisine dakikada 4lt.CO2 enjekte edilirken,diğer yandan ,laser cerrahisi sırasında karın içerisinden çıkan dumanı aspire edip filtrasyon yapıldıktan sonra yeniden karın içerisine injekte eden kapalı bir sirkulasyon sistemi sağlanmaktadır. Ayrıca uterus içerisine yerleştirilen kanul hem uterusun manipilasyonunu sağlamakta,hemde metilen mavisi injeksiyonunu sağlamaktadır. Laparoskopik Laser Cerrahisi Endikasyonları 1.TUBO-OVARIAN ADHESIOLYSIS 2.FIMBRIOPLASTI 3.SALPİNGONEOSTOMİ 4.ENDOMETRİOSİS 5.L.U.N.A (LASER UTERİNE NERVE ABLATION) 6.P.C.O 7.OVARİEN KİSTEKTOMİE 8.SALPİN GEKTOMİ-SALPİNGO-OVARİEKTOMİ 9.İNTERTİNAL OKLÜZYON 10.EKTOPİK TUBAL GEBELİK |
1869 PANTELEONI ILK HYST. 1877 NITZE MODERN HYST. 1914 HEINEBERG SU IRRIGASYON SISTEMINI 1925 RUBIN PANAROMİK CO2 KUL.HYST.PROLİ. FAZDA 1952 FOURESTIER VE GLAUDE SOĞUK IŞIK KAYNA. KULLA. 1970 EDSTROM VE FERSTROM %32 REXTRAN 70 İNTRAUTERİN DİST. 1972 J.LINDEMANN MODERN PANORAMİK CO2 HYST. GELİŞTİRMİŞ 1980 J.HAMOU MİKROKOLPOHYSTERESKOPİ UYGULAMAYA SOKULMUŞTUR Günümüzde üç tip hystereskopi - Panoromik hyst. - Kontakt - Mikrokolpohystereskop Hystereskopide tıbbi enstrumanlar teleskop,uterin vakum kanulu ışık kaynağı,fiberoptik ışık iletim sistemi CO2 hyst.insuflatörü,operatif forseps ler ve diğer yardımcı jinekolojik aletler Teleskop: RIGIT VE FRAJIL tipleri 0 ve 30 derecelik açıları 2-4 mm çapları 82-105 derecelik bir alanı 3 bölümden oluşur:eyepiece,barrel,objectif lens Işık Kaynağı: -Tungston:basit ve ucuzdur -Metal halid: -XENON: temiz ve şiddetli 100-300 watt SHEATH (kılıf) kalınlık 6mm < ise dilatasyona gerek yoktur. Operatif hystereskoptan max. verilen CO2 basıncı 200mm Hg olup dakikada hızı ARREST VE ARITMI görülür en çok kullanılan aletler; Hyst.makas,Forseps,Hyst. yakalayıcı forseps,elekrokoter probu probe 1mm kalınlıktadır. Hamou metromati aracılığıyla %1.5 glisinle yapılan uterin distansiyon myoma rezektekopide rezeksiyon loop'u koagulasyon loop'u uterin patolojiler ortadan kaldırılabilir.Rezektoskop 60-80 wattlık kesici akımla derinliği 2mm'den fazla olmayan elektro kesim işlemi gerçekleştirilir. Operatif hysterescopy Laser alana girmesiyle işlem hem süre hemde kolay olmasıyla elektero kotere üstünlüğü tartışılamaz.Burada Nd-YAG laser (Neodmium-yttrium aliminium garnet) laser enerjisinin flexible kuartz fiberle kaviteye ve doku yüzeyine ulaşmada kolaylığı,doku penetrasyon güvenirliği dokuda 1-4mm kontrollü kesi yapma ve iyi bir termak demage yapması üstünlükleridir. Hamou mikrokolpohisterskopisiyle Alet 4mm'lik teleskop 5.2 mm sift kullanılır.20 büyütme ile panoramik 60x ve 150x büyütmelerde unexplained inf. oseoz metaplazi,kronik endometritis,endometrial distrofi ve IVF+ET öncesinde kanser tanılarında görerek end.biopsilerde cx dilatasyon yapmaya gerek yoktur.Ancak çok tecrübe gerektirmektedir. Distansiyon Ortamları HYSKON %32 dextran ve %10 dextrozdan berrak,serbest elektrot ihtiva eder kanla karışmaz. 1/10000 anaflaktik reaksiyon bildirilmiştir.Aletlere yapışması nedeni ile iyi bakılması gerekir. CO2: en iyi görüntü verir.Panoramik hysterescopy de diagnoza yeri çok büyüktür.Operatif hysteroscopyde gaz ve hava kabarcıkları oluşturması ve duman olması işlemi zorlaştırır.%1.5 Glisin çok iyi görüntü sağlar.non hemolitiktir.2-4lt plastik torba 100.150mm pressure back ile uterus içine basınçla gönderilir. Dezavantajları:aşırı sıvı yüklenmesi elektrolut hemdilusyonu hipergilisemi hiperamnium toksitesi (TUR sendromu) SALIN RINGER LAKTAT %5 DEXTROZ SERUM FİZYOLOJİK vs. Aletler 30 dakika süreyle %2'lik gluteraldehit ile steril edilir.İşlem erken proliferatif fazda yapılır veya end. daha önceden GnRh anoloğu ile 4-6hf süreyle hazırlanır. HISTEROSKOPİ İNDİKASYONLARI 1)Intertilite ve tekrarlayan gebelik kayıpları: Tanısal Mullerian füzyon defektleri Intrauterin adezyonlar Sub mukoz myom ve endometrial polipler Unexplained inf. IVF+ET öncesi Tedavi 2)Anormal uterin kanamalar Tanısal Premenopoz ve post menopozal polipler End.biopsi Tedavi: Ablasyon 1Total / 2 Parsiyel sub mukoz myom ve end. polip extir. IUD çıkarılması Premaling ve maling lzeyonlar hysteroskopik tubal sterilizasyon fetoskopi CVS HYSTEROSCOPY KONTRENDIKASYONLARI: Akut enfek Invazif CA Büyük myomlar Şiddetli end. kanamalar Gebelikler Erken postabort ve postpartum devre Cx stenoz ve konizasyon HYSTEROSCOPY KOMPLİKASYONLARI INFERTILITE VE HISTERESKOPİ: infertilite ve tekrarlayan gebelik kayıtlarının nedenini araştırmak ve tedavisini sağlamak için yapılır. HSG'de %30'a ulaşan pozitif sonuçlar.Pek çokta yalancı negatif sonuçlar gözlenmektedir.Unexplained infertilite ve IVF-ET hastalarında endometrial görünümün normalliği yanısıra gland orifislerinin normal yoğunluğu geç proliferatif fazla en az 5 mm lik kalınlık kriterleri aranır. HYSTEROSCOPIC SEPTUM INSIZYONU Septum mullerian kanallarının intrauterin yaşamda orta bölümdeki defekt sonucu meydana gelir.Görülme sıklığı %0.1-%1.5 %20-25 gebelik kayıplarına ve infertilite sebebidir. Abdominal Metropastiler Uterin kavitede volüm kaybı IntraAbdominal ve intrauterin sinesi Tubal Oklüzyon oluşumu Uzun süre hastanede kalma Uzun sürede gebe kalma Gebeliklerin sezaryanla sonuçlanması dezavantajlarıdır.Histeroskopik transsevikal septum insizyonu alternatif cerrahi teknik oluşturmuştur.Uygulaması kolay ,dezavantajalrı azdır.Literatürde abdominal metroplasti uygulamasında gebelik oranları %98.7 termde gebelik oranı %85-90 arasındadır. INTRAUTERİN ADEZYONLARIN HISTEROSKOPİK TEDAVİSİ Adezyonlar küretaj enfeksiyonlar ve trofoblast retansiyon sonucu oluşur.ESH Sınıflaması. 1.İnce veya film adezyonlar. -Histeroskop ucu ile ayrılırlar. 2.Tek sert adezyonlar. -Uterin kavitenin iki duvarı arasındadır. -Tubal Ostiumlar gözlenir. -Histeroskop ucu ile ayrılmaz. 3.Multiple sert adezyonlar. -Uterin kavite duvarları arasındadır. -Unilateral tubal Ostium obliterasyonu vardır. 3b(3 ve 2 nin)Kombinasyonudur. 4.Uterin duvarları birleştiren yaygın sert adezyonlar. -Her iki tubal ostium gözlenemez. Kürtaj sonrası hipomenoresi ve amenoresi veya infertilitesi vede tekrarlayan endometriozis yada tuberkiloz hikayesi olan olgularda araştırılmalıdır.Kürtaj enfeksiyonu görülürse %39intrauterin adezyon gelişir.Burada amaç Normal Uterin Yapı Rekürensi Önleme Endometrial rejenerasyon Tedavi Etkinliği Kontrolü Hafif Adezyonlu olgularda tedavi sonucu %82.2 normal menstrüel paterm %77 olguda ise termde doğum.Şiddetli olgularda termde gebelik oranı %31.9 dur.Intrauterin adezyonların körlemesine tedavisiyle gebelik oranı %51 Termde gebelik ise %55 dir. HISTEROSKOPİK SUBMUKOZ MYOM REZEKSIYONU Kesici loop rezektörü ile myomun uzak ucundan teleskopa doğru getirilerek 60-80 Watt'lık kesici akım ile 2 metre derinlikte traşlanarak işleme myomun tabanına kadar devan edilir.ESH sınıflaması Tip 0 : Pedinküle Myom,Intramural yaylım yok. Tip 1 : Intramural yayılım %50 altında Tip 2 : Intramural yayılım %50 üstünde HISTEROSKOPİK ENDOMETRİAL POLİP REZEKSİYONU Endometrial polipler sıklıkla anormal uterin kanamaya sebeb olabildiği gibi utero-tubal kormda lokalize önleyerek infertilite nedeni olabilirler. ANORMAL UTERİN KANAMADA HISTEROSKOPİ Anormal uterin kanamada olgularından bazen D-C kanama etyolojisini araştırmada yetersiz kalır.En iyi ellerde bile endometriumun %70 kürete edilebilir.Bu nedenle ancak histeroskopik kontrolde yapılan biopsi ile fokal hiperplazi neoplazi tanısı güvenli konulabilir.Endometrial ablasyon etkin güvenilir bir yöntem olarak hiterektomiye alternatif oluşturmuştur. Karsinom şüphesinin olmadığı Anormal uterin kanamalı 40 Yaşından büyük Multipar Gebelik istenmeyen Endometrial hiperplazi bulgularında uygulanır. Parsiel ablasyon supraistmik bir santimetrekarelik bölge üstünden endometriumun çıkarılması anlaşılır. HISTEROSKOPİK TUBAL STERİLİZASYON Mini laparatomi ve Laparoskopik yaklaşımla yapılan sterizasyonlarda tekrar gebeliğin oluşabilmesi için bir dizi mikro cerrahi ameliyatları %50-70 oranında başarı sağlamaktadır.Histeroskopi bunlara alternatif geriye dönebilen cerrahi uygulama getirmiştir.Teknikleri; -Elektrokoagülasyon ve Crykuagülasyon -Kimyasal ajanlarla oklizyon(Rezorcinol jelatin,Quinacrin) -Plastik spreyler -Tuba Proksimalina yerleştirilen mekanik tıkaçlar -Lazer tekniği ile oklizyon KAYIP RAHİM İÇİ ARAÇ ARAŞTIRILMASI VE ÇIKARILMASI ENDOMETRİAL ABLASYON TEKNİKLERİ 1. Nd-YAG laser -Touch teknik -Non Touch Teknik -Kombine Teknik 2. Myoma Rezekteskop -Kesici loop -Koagülasyon roller ball/roller bar -Nd-YAG laser+myoma rezektoskop Literatürde endometrial ablasyon işleminde laser tekniği ile %86 myoma rezektoskopla %83 oranında istenen hipomenore-Amenore sağlanmaktadır. Başa Dön |