Dış Gebelik(Ektopik)

    

     Döllenmiş yumurtanın rahim boşluğu dışında yerleşmesidir. Daha geniş bir ifade ile döllenmiş yumurtanın farklı sebepler ile rahim iç duvarına tutunamaması, follop tüplerine veya dışarıda her hangi bir yere yerleşmesi, yerleştiği bölgeye uyum sağlayamaması sonuçta iç kanama ile sonlanmasıdır.

      Görülme sıklığı %1 dir. 12. Haftaya kadar gebeliklerde anne ölümlerinin %9-13 oluşturur.

 

               Dış gebelik yerleşim alanları:

Follop tüpleri(tuba uterina)       Abdominal(karın içi)       Ovarial(yumurtalıklar)       Servikal( rahim ağzı)       Follop tüpleri(tuba uterina)       Abdominal(karın içi)       Ovarial(yumurtalıklar)       Servikal( rahim ağzı)

     Dış gebelik, çeşitli faktörlerin etkisi ile döllenme ve yerleşme mekanizmalarında bozukluk sonucu meydana gelir.

 Normalde yumurtlama esnasında tubanın fimbria denilen uç kısmı over üzerine yapışarak yumurtayı doğrudan doğruya tüp içine düşmesini sağlar. Yumurta bir takım olgunluk değişiklikleri geçirerek tüpün ampulle kısmında sperm ile buluşması sonucu döllenme meydana gelir. Oluşan zigot bölünmelere başlayarak blastokist kitlesi oluşur. Bu blastokist tubanım kasılma hareketleri ve seröz vasıfta akıntının etkisi ile 3 günlük yolculuktan sonra rahime ulaşır. Bölünmeler devam eder takriben döllenmeden 6-7 gün sonra rahim mokazasına (endometriuma)  yuvalanır. Embrionun üzerindeki trofoblastlar desidua ile temas eder. Gebelik tabakası denilen desidual altına gömülür. Böylece gebeliğin normal gelişmesi devam eder. Dış gebelikte döllenen yumurta rahim dışında uygun bir yerleşme ve gebelik desiduası bulamaması nedeni ile trofoblastlar yerleştikleri doku ve damarları yırtarak hastanın yaşamını tehdit eden iç kanamaya sebep olabilir. Amaç hasta bu devreye ulaşmadan tanı koymak ve tedavisini yapmaktır.

      Bu nedenle günü geçen ve gebelik şüphesi olan kimselerin;

Gebeliğinin var olup olmadığı,

  Gebeliğin yeri ve hafta tespiti önemlidir. Geçmişte gebeliğin ilk 3 ayında başta gelen ölümcül bir hastalıkken bu gün erken tanı koyma sayesinde tehlike olmaktan çıkmıştır denilebilir.  

 Dış gebelik bebeğin kaybedilmesine neden olduğu gibi anne adayının yaşam ve üreme sağlığını tehdit eden bir durumdur.

 

Dış gebeliği artıran faktörler

İltihabi hastalıklar: gonore klamidya enf. Salpenjitis tüberküloz püerperal enfeksiyonlar

Konjenital sekeller: tüp bozuklukları vs.

Tümörler: rahim ve yumurtalık tümörleri ,endometriozis

Tubal cerrahi Batın ameliyatları Çok partnerli cinsel yaşam Tüp bebek tedavileri Sigara kullanımı Vaginal duş Geçirilmiş dış gebelik operasyonu Ria kullanımı 35 yaş üzeri gebelikler Tüp bağlanması

 

Dış gebelikte oluşan risk oranları

Dış gebelik operasyonu geçirenlerde 10 kat

Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda 3-4 kat

Tubal cerrahi işlemlerinde 6-7 kat

Sigara içenlerde 2 kat

Tüp bebek tedavisi 2 kat artmış risk

 

Klinik belirtiler

Dış gebeliğin henüz daha kesintiye uğramadığı erken evrede yani başlangıçta çoğu kez belirti ortaya çıkmaz. Bununla birlikte bazı hastalarda

Adet gecikmesi

Gebeliğin subjektif belirtileri(bulanı kusma vs.)

Kasık ağrıları görülür

 

Erken devrede görülen belirtiler

Genellikle gebeliğin 5-10. Haftalarında görülürler

Adet gecikmesi

Düzensiz lekelenme tarzında koyu kahverengi tarzında vaginal kanamalar

Karın ağrıları: şiddeti değişmek üzere karında önceleri alt bölgede olmak üzere keskin bıçak saplanır gibi gelip geçen bazen omuza vuran ağrılar genellikle de iç kanamalarda görülür

Mide barsak şikâyetleri

 

Geç devre belirtileri

Çoğu kere karın içi gebeliklerde görülür.

Karın ağrıları

Mide ve barsak şikâyetleri

Bulantı, kusma, gaz oluşması, kabızlık

Baygınlık yorgunluk halsizlik

 

En sık gözlenen klinik durum.(3 lü belirti)

Adet gecikmesi(AMENORE)

Vaginal lekelenme tarzında kanama

Kasık ve bel ağrısı

 

Diş gebelik tanısı nasıl konulur:

1 Sorgulama

2 Genel ve genital muayene

3  Gebelik testleri (beta HCG)

4 Ultrason

5   Küldosentez

6  Küretaj

7  Tanısal laporoskopi

 

Adet gecikmesi ve alt batın bölgesinde ağrılar var ise beta HCG testi yanında trans vaginal ultrason yapılır.

    Beta HCG >1200 ünite/ml ise transvaginal usg de gebelik kesesi rahim içinde gözükmüyor ise dış gebelik akla gelmelidir.

    Yumurtalık komşuluğunda tüplerde gebelik ringi izleniyor batında (douglasta) serbest sıvı var gün aşırı yapılan beta HCG değeri aynı yâda 1.5 kattan daha düşük artıyor ise tanı kesindir.

 

Beta HCG döllenmeyi takiben 8-9.günlerde salgılanmaya başlar.2 ye katlanma şu şekilde olur.

Beta HCG <1200 …………. 2-3 günde bir

          1200-6000………….3-4 günde bir  

                 >6000…………. >4 gün den fazla aralıkta

Progesteron hormonu tayini de yapılabilir. Başlangıçta bu hormon beta HCG etkisi ile yumurtalıklardan salgılanır gebeliği plasenta görevi üstleninceye kadar 3. Aya kadar artarak devam eder. Değer 25ngr/ml altında olmaması gerekir. Tanı için günümüzde küretaj ve küldosentez çok tercih edilmez.

 

Tedavi
1. Bekle gör yaklaşımı

   Hastanın genel durumu iyi

   Şikâyetleri şiddetli değil

   Beta HCG değeri <1000 ise hasta gün aşırı izlenmeledir

 

2.Medikal tedavi(ilaç tedavisi)

Tedavi için koşullar

     Beta HCG değeri <5000

     Tüpler intakt(sağlam)

     Batın iç kanama yok

     Gebelik kesesi var çapı<3.5cm

     Gebelik haftası 6 haftadan küçük

     Kalp atışı izlenmiyor

     Hastanın vital bulgularının ve kan değerlerinin iyi olması

     Metotraxate tedavisi için kontrendikasyon olmaması

    

Methotraxate(mtx):

 . Lokal tedavi: ultroson klavuzlugunda

              Trans vaginal

              Trans abdominal

 Sistemik tedavi :

          Single(tek doz)

          Multiple(ardışık)doz

İlaç adale içine yâda damar yolundan uygulanır

Folik asit antagonistidir. Tek doz uygulamada başarı oranı %71 dir. multiple doz uygulamada başarı oranı %84-94 dür. Ciddi yan etkileri vardır

            Bağışıklık sistemini etkiler.

            Bulantı kusma ishal

Ağızda sitomatit yapar

Mtx vücuttan 2-3 ay içinde atılır.

Tüplerin değerlendirtmesi için 2-3 ay sonra HSG çekilmelidir

3. Cerrahi tedavi